【理学療法士のSOAP】書き方と例文テンプレート｜新人のカルテ時間を半分にする型

定時を過ぎてもカルテの前から動けず、「Sに何を書こう」「Aがいつも同じ文章になる」と手が止まっていませんか。

現場ではリハビリの実技指導はあっても、「カルテの書き方」は意外と誰からも教わらないままスルーされがちです。

私自身、1年目のころは書き方を教わらないままパソコンの前で手が止まり、ひとり残って入力していました。

管理職として多くの新人のカルテを見てきた立場から、ひとつ本音をお伝えします。

カルテでは「自分の考え」がわかるように書いてほしいのですが、それを長文で書こうとすると時間が溶けて自爆してしまいます。

「自分の考えを1文で示す穴埋め型」と「O（事実）から逆算する順番」さえ身につければ、1人3〜5分で迷わず書き終えられます。

【結論】理学療法士のSOAPは「4つの穴埋め型」で1人3分で書ける

毎日のカルテを早く正確に書くために必要なのは、長い文章を書く力ではありません。

厚生労働省の診療報酬ルール（疾患別リハビリテーション料の留意事項通知）でも、日々の記録に求められているのは「実施時刻と訓練・反応の要点」です。

「どの箱に、何の情報を1文だけ入れるか」というルールから整理しましょう。

S・O・A・Pそれぞれの役割と「1行定義」

SOAPとは、リハビリ中の情報を4つの箱に仕分けるだけの仕組みです。

箱の中身が混ざると、文章が長くなって何が言いたいかわからなくなってしまいます。

日常の経過記録では、「1項目につき1〜2文」で必要な情報は十分に伝わります。

項目	1行定義	ここに書くこと（1〜2文）	書かないこと
S （主観）	患者さんの言葉	介入前後の訴え、痛みの表現、動作への実感	こちらの観察、無関係な雑談
O （客観）	目と数値の事実	実施した介入、前後の数値・動作・介助量の変化	「〜と思われる」などの推測
A （評価）	自分の考え・推論	「なぜ変化したか／なぜ課題が残るか」の自分なりの理由	Oに書いた数値のくり返し
P （計画）	明日へのパス	「次回は何を重点的に評価・介入するか」の具体策	「リハビリ継続」だけの言葉

カルテがSOAPではなく「自由記載」の職場でも、この「事実（O）→自分の考え（A）→次回の予定（P）」を1文ずつ並べるだけでスッキリまとまります。

手が止まらない人は「S→O→A→P」ではなく「O→A→P→S」の順で書く

カルテを書くときは、上から順番に書くのをやめ、「O → A → P → S」の順番で埋めていく方法がおすすめです。

なぜなら、リハビリ直後にいちばん頭に残っているのは「どんな介入をして、どう変化したか（O）」だからです。

S（発言）から書き始めようとすると、「今日どんな会話をしたっけ？」と発言選びで迷子になってしまいます。

明日のカルテは、ぜひ「Oの1行目」から打ち始めてみてください。

新人PTのカルテ（SOAP）に時間がかかり、残業になる3つの原因

カルテが終わらずに残業している新人PTには、共通する3つのつまずきポイントがあります。

自分がどのパターンで時間をうばわれているか確認してみましょう。

原因①｜「SとO」「OとA」のどちらに書くべきか毎回迷っている

手が止まる一番の原因は、文章を考える時間ではなく「これはSとOのどっち？」「OとAのどっち？」と迷う時間です。

たとえば「看護師から聞いた情報」や「歩行時に顔をしかめた様子」を前にして、毎回手が止まってしまいます。

1日10〜15人分のカルテを書く場合、1人3分の迷いがそのまま夕方の30〜45分の残業につながります。

この迷いをなくすには、次章の「機械的な仕分けルール」を1つ持っておくだけで十分です。

原因②｜「行った事象の羅列」か「考えがまとまらない長文」の両極端になっている

新人のカルテを見ていると、「ROM訓練、筋トレ、歩行練習を実施」と行った事象（メニュー）しか書いていないケースがよくあります。

しかし、事象だけでは「あなたが何を考えて介入したのか」が周囲にまったく伝わりません。

逆に「自分の考え（A）を書こう」と意識しすぎると、今度はあれもこれも詰め込んだ長文になり、結局何が言いたいかわからないまま時間を浪費して疲弊してしまいます。

A（考察）は、合っているか間違っているかに関係なく「自分なりの考え・推論」を1文だけ書けば十分です。

なぜなら、間違っていてもあなたの考えが1文書かれていれば、先輩や上司も「そこはこう見るともっと良いよ」と一緒に推論してアドバイスしやすくなるからです。

「今日いちばん変化があった1場面の事実（O）＋自分なりの理由1文（A）」に絞るだけで、言いたいことが明確になり時間も半分になります。

原因③｜全単位が終わった夕方に、記憶を頼りにまとめ書きしている

夕方17時を過ぎてから、午前中1人目の患者さんのカルテを思い出しながら書いていませんか。

人の記憶は、別の患者さんのリハビリを3〜4件はさむだけで急速に薄れます。

夕方に白紙から10人分を思い出して書くのは、「入力作業」ではなく「記憶の掘り起こし」に8割の時間を取られている状態です。

定時で帰る先輩が早いのは、タイピングが速いからではありません。

リハビリ直後の30秒間で、夕方の自分が穴埋めするだけの「3単語メモ」を残しているからです。

【早見表】もう迷わない！S・O・A・Pの切り分け基準とNG/OK例

新人が最も手を止めやすい「SとOの境界線」と「OとAの境界線」を、すぐに判断できる基準として整理します。

迷ったときは、この表のルールで機械的に割り振ってください。

S（主観）とO（客観）で迷いやすいケースの仕分け表

SとOを切り分ける基準はシンプルです。

「患者さん本人の言葉はS」「それ以外の観察事実・数値・他者からの情報はO」と分けてください。

たとえば、患者さんが「今日は膝が全然曲がらない」と話しても、実際に測ったら120°曲がったとします。

この場合、「全然曲がらない」という発言はS、測定した「膝屈曲120°」はOに入れます。

迷いやすい情報	仕分け	現場での具体的な書き方
痛みと表情	発言＝S 表情・数値＝O	・S：「立つときに右のお尻が痛む」 ・O：離殿時に右殿部痛NRS 5、顔をしかめる反応あり
家族からの情報	O （または主語明記でS）	・O：長女より「自宅玄関に段差あり」と聴取
他職種の申し送り	O	・O：病棟NSより「昨晩トイレ移動時にふらつきあり」と共有
疲労感とバイタル	発言＝S 数値・回復＝O	・S：「1周歩くと少し息が上がる」 ・O：50m歩行後HR 78→98、SpO2 95%、休息2分で回復
失語症などで発話なし	発話なし＝S 反応・動作＝O	・S：失語症のため明確な発話なし（うなずき可能） ・O：歩行の提案に笑顔でうなずき、平行棒をつかんで起立

迷ったら「誰の目線か（患者本人＝S、自分・他職種・数値＝O）」の1点だけで決めてください。

O（客観的事実）とA（自分の考え・推論）の決定的な違い

Oに書いたことをAでもう一度なぞったり、Oに推測を混ぜたりするのもよくある失敗です。

鉄則は、「Oには『〜のため』『〜と考える』という理由を書かず、自分の推論はすべてAに1文で回す」ことです。

項目	❌ OとAが混ざっている例（Before）	⭕️ 事実（O）と推論（A）を分けた例（After）
O（事実）	中殿筋の筋力低下のため、右立脚中期に骨盤スウェイが見られ歩行不安定であった。	T-cane歩行にて右立脚中期に骨盤外側スウェイあり。中殿筋運動（外転10回×2）後はスウェイが軽減し、30m歩行可能。
A（推論）	中殿筋の筋力低下があり、右立脚中期に骨盤スウェイが出て歩行不安定となっている。	骨盤スウェイは、荷重時の中殿筋の出力の遅れが主な原因と考える。直前の筋刺激で歩容改善を認めた。

Oには「前後の変化（事実）」だけを置き、Aには「なぜ変化したのか（自分なりの推論）」を1文で置けば、長文にならずにあなたの考えが先輩へ真っすぐ伝わります。

【コピペ・穴埋めOK】領域・場面別のSOAP例文テンプレート3選

明日の臨床でそのまま使える「3大領域別のSOAP穴埋めテンプレートと完成例」を紹介します。

担当患者さんに近い型を選び、カッコの部分にその日の数値や自分の推論を当てはめて使ってみてください。

① 運動器疾患（術後・疼痛・可動域制限）の穴埋め型と記入例

骨折術後やTKA後などの運動器疾患では、「いつ・どこが・どれくらい痛むか（NRS）」と「介入後の角度・歩容の変化」をセットで残します。

項目	⭕️ 3分で書けて自分の考えが伝わる記入例（右TKA後）
S	「歩き始めは右膝のお皿の上が突っ張るけど、ほぐしてもらうと出しやすい」
O	介入前：右膝屈曲90°（膝蓋骨上縁痛NRS 5）。大腿直筋リラクゼーション後は屈曲100°（NRS 2）へ改善し、歩行器歩行での右遊脚期の引っかかりが軽減。
A	右膝屈曲制限は、大腿直筋の防御性収縮による伸張痛が主な原因と考える。軟部組織への介入で即時的な角度・歩容改善を認めた。
P	次回も歩行前に大腿直筋の緊張を緩め、座位での膝屈伸自主トレの定着を確認する。

② 脳血管疾患（片麻痺・起居・歩行動作）の穴埋め型と記入例

脳卒中片麻痺では、介助量だけでなく「どの相でどんな代償が出て、どう誘導したら動きが変わったか」を残すと価値の高いカルテになります。

項目	⭕️ 3分で書けて自分の考えが伝わる記入例（左片麻痺）
S	「左足にしっかり乗る感覚が少しずつ分かってきた」
O	平行棒内歩行にて、当初は左立脚中期に骨盤後退あり軽介助。ステップ練習で左踵接地〜股関節伸展を誘導した後は、声かけのみで20m×2往復可能。
A	左立脚期の不安定性は、踵接地不十分に伴う股関節伸展への切り替え不良が影響と考える。事前のステップ練習で荷重感覚が入り、支持性が向上した。
P	次回は短下肢装具（AFO）の角度設定も確認しつつ、4点杖歩行への移行を評価する。

③ 内部障害・廃用症候群（離床・バイタル変動）の穴埋め型と記入例

離床開始時や内部障害では、医師や看護師が知りたい「どの負荷量でバイタルがどう動き、何分で回復したか」を数字で残します。

項目	⭕️ 3分で書けて自分の考えが伝わる記入例（廃用・離床）
S	「座っているだけなら平気だけど、立つと少しドキドキする」
O	安静時BP 118/72、HR 74、SpO2 97%。端座位10分は変化なし。起立5回直後にHR 98、SpO2 94%、修正Borg 3へ上昇したが、座位休息2分で回復。
A	起立反復で心拍応答の増加を認めるが、休息2分で速やかに回復しており、過負荷徴候はなく現在の運動負荷量は適正範囲内と判断。
P	次回は起立を3回×2セット（休息2分）に調整し、変動幅を確認しながら離床時間を延ばす。

残業から抜け出す！カルテ時間を半分にする現場の3ステップ

SOAPの型が分かったら、夕方に思い出す時間とタイピング時間を物理的に削る3つの習慣を取り入れましょう。

私が新人の指導で実際に取り入れ、残業時間を減らした方法です。

ステップ①｜リハビリ直後の「30秒・3単語メモ」で思い出し時間をゼロにする

夕方の入力を最速にするコツは、次の患者さんへ移動する前の「30秒間」で、ポケットメモに3つの単語だけ書き残すことです。

きれいな文章を書く必要はありません。

1人あたり1〜2行の暗号のようなメモで十分です。

このメモがあれば、夕方は「思い出す時間ゼロ」で穴埋めテンプレートに単語を流し込むだけで1人3分で終わります。

ステップ②｜よく使う評価項目と単位はPCの「単語登録」に任せる

「立脚中期」「関節可動域」「mmHg」などの専門用語や単位を、毎回フルタイピングして変換していませんか。

電子カルテ端末の「単語登録」や「定型文」に、毎日使うフレーズを登録してしまいましょう。

よみ（2文字）	登録する単語・定型フレーズ
ばい	BP / mmHg、HR bpm、SpO2 %
りつ	立脚初期〜中期にかけて
ゆう	遊脚期のクリアランス
かい	介入前は　、介入後は　へ改善を認めた。
すい	〜が主な原因と考える。
じか	次回は　を再評価し、〜を検討する。
こつ	骨盤の後傾および体幹の前傾
とう	運動時痛（NRS /10）を認めるが、安静時痛なし
ちょ	バイタルの大きな変化なく、過負荷徴候を認めず終了
どく	見守り〜軽介助レベルにて実施可能

明日の朝、始業前の5分間で3つ登録するだけでも、夕方のタイピングがぐっと楽になります。

ステップ③｜「毎日長文を書く」のをやめ、変化の有無でメリハリをつける

毎日、担当患者さん全員に10行の長文カルテを書く必要はありません。

状態が安定している日は、S・O・A・Pそれぞれ1文ずつ（全体で4行）の短い記録で十分です。

「初期評価の日」「状態や痛みが大きく動いた日」「装具や補助具を変えた日」の2〜3人にだけ時間をかけて書くようにメリハリをつけてください。

理学療法士のSOAP・カルテ記録でよくある質問（FAQ）

うちの職場はSOAP形式ではなく「自由記載」なのですが、どう書けばいいですか？

自由記載でも「①行った介入と変化（O）→②自分なりの理由1文（A）→③次回の予定（P）」の3行で書けば迷いません。

枠が分かれていないカルテほどダラダラと長文になりやすいため、頭の中でこの3行の型に当てはめるだけで、要領よく自分の考えが伝わる記録になります。

患者さんとの会話が少なくて、S（主観）に書くことがないときはどうすればいいですか？

リハビリ中に「はい・いいえ」や二択で答えられる質問を1つだけ投げかけてみてください。

たとえば歩行直後に「昨日と比べて、右足の出しやすさはどうですか？」と聞くだけで、そのままSに書ける発言が自然に引き出せます。

先輩によって「もっと短く書け」と言う人と「もっと詳しく書け」と言う人がいて困っています。

どちらの先輩も「事象の羅列を減らし、あなたの考え（A）を1文で明確に書いてほしい」という点では共通しています。

「短く書け」はメニューの羅列やまとまりのない長文への指摘であり、「詳しく書け」は前後の変化やあなたの推論（A）が抜けていることへの指摘です。

「前後の変化（O）＋自分なりの理由1文（A）」の型で書けば、どちらの先輩とも一緒に臨床推論を共有しやすくなります。

まとめ｜カルテは「長文の作文」ではなく「自分の考えを1文で共有するツール」

毎日のカルテ（SOAP）を1人3〜5分で書き終えるためのポイントを振り返ります。

明日の臨床では、まず午前中の患者さん1人だけで構いません。

「リハビリ直後に3単語メモを残し、O（変化）とA（自分なりの考え1文）から書き始める」ことを試してみてください。

それだけで、長文で迷子になって疲弊する残業から抜け出せるはずです。