「明日から新しい患者さんを担当するけれど、カルテのどこを見ればいいか分からず情報収集だけで時間が溶けてしまう」
「初回介入のベッドサイドで何を聞けばいいか頭が真っ白になり、ROMやMMTを測りきれないまま時間切れになる」
理学療法士1年目のころ、私は新しい担当患者さんが増えるたびに、こうした焦りでいっぱいになっていました。
- カルテの端から端までメモ帳に書き写してしまい、朝の情報収集がまったく終わらない
- 学生時代と同じように全身のROMやMMTを全部測ろうとして、患者さんを疲れさせてしまう
- いざ患者さんの前に立つと何を問診すればいいか分からなくなり、沈黙が怖くて焦る
- 初回介入の20分（1単位）〜40分（2単位）の中で、どこまで評価していいか優先順位がつけられない
私が多くの新人セラピストと関わる中で、初期評価でパンクしてしまう原因がはっきりと見えてきました。
結論から言うと、あなたの知識や手技が足りないからではなく、「学生時代のボトムアップ評価のまま全部を測ろうとしていること」と「自分の中に初期評価の流れ（テンプレート）がないこと」の2つです。
臨床の初期評価は「原疾患から疑問を立てるトップダウン思考に切り替えること」、そして「後回しでも結果が変わらない検査は2日目以降に回し、決まったテンプレートに沿って動くこと」で劇的にスムーズになります。
- 新人PTが初期評価・情報収集で時間切れになる3つの原因と「ボトムアップの罠」
- 臨床で迷わない「トップダウン評価」と、初日・2日目以降の検査の仕分け基準
- 介入前の5〜10分で終わる「原疾患を軸にしたカルテ情報収集」の3ステップ
- 患者さんを疲れさせず、イレギュラーにも余裕で対応できる「初回介入4ステップの型」
PTLab運営なぜ一生懸命やるほど初期評価で時間が足りなくなるのか、その原因から一緒に整理していきましょう。
なぜ新人PTの初期評価は時間が足りなくなるのか？3つの原因
新しい患者さんを担当するとき、真面目な新人ほど「漏れなく調べなきゃ」「全部の検査を埋めなきゃ」と必死になります。
しかし、臨床現場では1人の患者さんに使える時間も、介入前の準備時間も限られています。
私自身が1年目のころに痛感した、初期評価がうまくいかなくなる3つの原因を見ていきましょう。
原因①：カルテのどこを見ればいいか分からず「丸写し」している
1つ目の原因は、カルテの情報収集で「どこが重要か」の優先順位がつかず、書いてあることを端から端までメモ帳に書き写してしまうことです。
私自身、1年目のころは医師の初診記録や看護サマリー、検査データの数値をすべてノートに書き写そうとして、1人の情報収集に20分も30分もかかっていました。
カルテはいつでも見返せる場所にあるため、丸写しする必要はまったくありません。
情報収集の目的は「きれいなノートを作ること」ではなく、「今日の20〜40分で安全にリハビリを行い、確かめるべき疑問を2〜3個に絞ること」だと割り切る必要があります。
原因②：学生時代の感覚でROMやMMTを「全部測ろう」としている
2つ目の原因は、学生の実習で習った「ボトムアップ評価」のまま、初日に全身のROM（関節可動域）やMMT（徒手筋力テスト）をすべて測ろうとしてしまうことです。
1年目のころの私は、「初期評価だから上肢も下肢も体幹も全部の角度と筋力を測らなければいけない」と思い込み、次々と検査を続けて患者さんを疲れさせてしまった経験があります。
正直なところ、臨床の20分〜40分という枠の中で、全身の評価項目をすべて測ろうと思ったら、時間外をいくら使っても絶対に時間は足りません。
しかも、痛みや疲労が強い入院直後の患者さんに30分間もメジャーやゴニオメーターを当て続けたら、「リハビリはつらい検査ばかりされる場所だ」と信頼関係まで損ねてしまいます。
実習のときは「まず全部の項目を測ってレポートを埋めなさい」と教わったので、つい全部測らなきゃと焦ってしまっていました……。
原因③：問診や評価の「流れ（型）」がなく迷っている
3つ目の原因は、自分の中に「初回介入はこの順番で進める」というテンプレート（型）がないまま患者さんのもとへ行ってしまうことです。
1年目のころ、私は患者さんに挨拶をした直後に「えっと、次は何を聞けばいいんだっけ……」「先に寝てもらうべき？座ってもらうべき？」と頭が真っ白になることが何度もありました。
人間は「次に何をするか」をその場でゼロから考えようとすると、それだけで疲弊してしまいます。
すると、患者さんが話してくれた大切なヒントを聞き逃したり、急に血圧が下がったり痛みを訴えたりしたときにパニックになったりするのです。
だからこそ、どんな患者さんを担当するときでもベースになる「初期評価のテンプレート（基本の流れ）」を自分の中に持っておくことが不可欠になります。
臨床の初期評価は「トップダウン」と「初日・2日目以降の仕分け」で決まる
初期評価の焦りをなくすために一番大切なのは、手技のスピードを上げることではありません。
思考の順番を「ボトムアップ」から「トップダウン」へ切り替え、初日にやるべきことと後回しにしていいことを明確に分けることです。
その具体的な考え方を3つのポイントで整理します。
ボトムアップではなく「トップダウン」で評価することに慣れる
学生時代の実習では、まずROMやMMT、感覚検査などをすべて測定し、出てきた数字を並べてから「だから起き上がりができないんだ」と考える「ボトムアップ評価」で指導されることがほとんどです。
しかし、1日に何人もの患者さんを担当する臨床現場では、逆の「トップダウン評価」に慣れる必要があります。
トップダウン評価とは、まず「原疾患の特徴」と「患者さんが困っている動作（立ち上がれない・歩くと痛いなど）」を先に見て、そこから「なぜできないのか？」という原因の仮説を立て、その仮説を確かめるために必要な検査だけをピンポイントで行うやり方です。
「まず全体の動作と困りごとを見て、怪しい原因箇所だけを検査で掘り下げる」という順番に変えるだけで、検査の数は3分の1以下に減り、患者さんの負担も劇的に軽くなります。
「後回しにしても結果が変わらない評価」は2日目以降に回す
新人のうちは「初日に全部の評価を終えなければいけない」と思い込みがちですが、初期評価は1日ですべて完結させる必要はありません。
大切なのは、その疾患や患者さんの状態に合わせて優先順位をつけ、「今日測らなくても、今日のリハビリ方針やリスク管理がさほど変わらない項目」は思い切って2日目以降に後回しにすることです。
たとえば、大腿骨近位部骨折の術後初日に、反対側の肩の細かい角度や、まだ立つことすら難しい段階での複雑なバランス検査を無理に行う必要はありません。
自分の中に「評価のテンプレート」を持つとイレギュラーに強くなる
私は新しい患者さんを担当するとき、情報収集から初回評価まで「自分なりのテンプレート（決まった型）」に沿って進めるようにしています。
もちろん、実際の臨床では患者さんごとに症状も性格も違うため、テンプレートだけでは対応しきれない部分も出てきます。
しかし、「基本の流れ（テンプレート）が頭に入っているからこそ、気持ちに余裕が生まれ、イレギュラーが起きても冷静に対応できる」のです。
【介入前5〜10分】カルテ情報収集で見るべき3つの優先順位テンプレート
介入前のカルテ確認は、ダラダラと30分かけるのではなく「1人あたり5〜10分」と時間を区切って行います。
見るべき順番は、常に「①原疾患とリスク → ②入院前の生活とのギャップ → ③今日確かめる疑問点（仮説）」の3つです。
ポケットメモに何を書けばいいかまで具体的に見ていきましょう。
最優先①：「原疾患」について情報収集し、禁忌とリスクを押さえる
カルテを開いたら、何よりも先に確認するのが「原疾患（今回なぜ入院・手術に至ったのか）」に関する医学的情報です。
なぜなら、原疾患の病態や手術内容が分かっていなければ、どこまで動かしていいのかという安全ライン（リスク管理）が引けないからです。
- 診断名・現病歴・手術記録：
- いつ、どこを骨折・発症し、どんな手術（または保存療法）を行ったのか
- 医師の指示・安静度・禁忌事項：
- 荷重制限（免荷・部分荷重）、脱臼肢位などの角度制限、血圧・心拍数の上限設定
- 画像・血液データ・直近の看護記録：
- 損傷部位、貧血（Hb）や炎症（CRP）の推移、昨夜〜今朝のバイタルや痛みの訴え
もし知らない原疾患や術式が出てきたら、カルテを丸写しする時間を削ってでも、その疾患の特徴と禁忌だけは手元の参考書で3分調べてからベッドサイドへ向かいましょう。
最優先②：「入院前の生活（ADL・家屋）」と現在のギャップを把握する
原疾患とリスクを確認したら、次に看護の入院時基本情報シートやMSWの記録から「入院前の生活」を確認します。
ここを見る理由は、「この患者さんが退院するために、最低限どこまで動けるようになる必要があるか（ゴール）」を知るためです。
- 居住環境と家族構成：独居か同居か、自宅の玄関やトイレに段差・階段はあるか、ベッド生活か布団生活か
- 病前の移動・ADL自立度：独歩・杖・シルバーカー・車椅子のどれだったか、入浴や買い物はどうしていたか
たとえば「もともと杖で歩いていた人が大腿骨近位部骨折で入院した」のか、「もともと車椅子生活だった人が誤嚥性肺炎で入院した」のかによって、初回評価で見るべき動作のレベルはまったく変わります。
「入院前の姿」と「現在の姿」の引き算こそが、あなたがリハビリで埋めるべき課題になります。
最優先③：カルテから浮かんだ「疑問点（今日確かめる仮説）」を2つメモする
原疾患と入院前の生活を見たら、最後に「カルテの情報だけでは分からない疑問点（＝今日ベッドサイドで確かめたいこと）」をメモに2つだけ書き出します。
これが、私が実践している「原疾患について情報収集し、そのうえで疑問に思ったことを評価する」というトップダウンの核心です。
【大腿骨転子部骨折術後の疑問メモ例】
① カルテ上は全荷重OKだが、実際に体重をかけたとき創部と大転子周囲のどちらに痛みが出るか？
② 入院前は室内伝い歩きだったが、平行棒内で患側へどのくらい荷できるか？
【脳梗塞（右片麻痺）の疑問メモ例】
① 看護記録に「トイレ移乗でふらつく」とあるが、麻痺側の支持性低下か、それとも注意障害でブレーキを忘れているのか？
② 端座位で姿勢が崩れるのはどの方向か？
バイタルサインの基準値や、離床を進めていいか迷ったときの看護師・医師への相談テンプレートは以下の記事で詳しく解説しています。
【初回介入20〜40分】患者さんを疲れさせない初期評価4ステップの型
カルテで原疾患と疑問点を整理したら、患者さんのもとへ向かいましょう。
初回介入（20分〜40分）は、以下の「4ステップの型」を基本テンプレートとして頭に入れておきましょう。
この順番通りに動くだけで、患者さんを疲れさせず、必要な情報をスッキリ回収できるようになります。
STEP1（最初の5分）：挨拶・バイタル確認と「問診3つの質問」
初対面の患者さんは、「どんな人が来るんだろう」「痛いことをされるんじゃないか」と強い不安を抱えています。
まずは笑顔で自己紹介をしてバイタル（血圧・脈拍・SpO2・顔色）を測りながら、頭が真っ白にならない「3つの問診テンプレート」で会話を始めましょう。
「今日から担当する理学療法士の〇〇です。今、お体で一番痛いところや、動いてみて困っていることはありますか？」
「じっとしていても痛みますか？それとも起き上がったり体重をかけたりしたときに痛みますか？」
「退院したら、お家でまずどんなことをしたいですか？お家の中に階段や段差はありますか？」
カルテを読めば分かることを根掘り葉掘り聞く必要はありません。
この3つを患者さん自身の言葉で話してもらうだけで、SOAPの「S（主観的情報）」と目標設定の土台が同時に手に入ります。
STEP2（次の7分）：寝返り・起き上がり・立ち上がりなど「基本動作」を見る
問診で痛みの場所と困りごとを聞いたら、先に「実際の基本動作」を観察します。
なぜなら、トップダウン評価では「どの動作の、どの場面でつまずいているか」を自分の目で見ることがすべての出発点になるからです。
基本動作を観察するときの3つの着眼点
- どこで動きが止まるか：
- 寝返りで骨盤が回らないのか、立ち上がりでお尻が浮く瞬間に止まるのか
- どこに痛みや恐怖心が出るか：
- 患側に体重が乗った瞬間に顔をしかめるか、後ろへ倒れそうで怖がるか
- どんな代償動作を使っているか：
- 手すりを腕の力で強く引っ張っていないか、非麻痺側ばかりに偏っていないか
このように動作を見るだけで、「あ、右股関節が曲がらないから起き上がりで引っかかっているんだな」と次に検査すべき場所が自然に絞られます。
STEP3（次の10分）：動作のつまずきと疑問に絞って「検査測定」を行う
基本動作を見て「ここが怪しい」と目星がついたら、初めて機能評価（ROM・MMT・感覚・触診など）に入ります。
ここで測るのは、全身の関節ではなく「先ほどの動作を邪魔していた原因部位」と「カルテ情報収集で疑問に思っていた部位」の2〜3項目だけです。
たとえば立ち上がりで右膝に痛みが出てお尻が上がらなかったなら、右膝周囲の熱感・腫脹、右膝の屈曲・伸展ROM、そして大腿四頭筋の収縮（MMT）だけに絞って検査します。
さらに、検査をしながら軽く骨盤を起こす介助をしたり、痛みの出ない位置に足を引き直したりして「こうサポートすると楽に立てるか（試験的治療）」まで確かめてみます。
STEP4（最後の3分）：初日のまとめ説明と「次回予告」で安心感を作る
初回介入の最後で絶対に忘れてはいけないのが、患者さんへの「わかりやすい説明」と「次回の予告」です。
新人のうちは評価することに必死で、「ありがとうございました、また明日来ますね」とだけ言って帰ってしまいがちです。
しかし、最後に30秒でもいいので、今日わかったことと今後の見通しを患者さんの目線で伝えてみてください。
【初回介入の締めくくり声かけ例】
「〇〇さん、今日は手術した右足の周りも少し張っていますが、手すりを使えばしっかりご自分の足で立てることが分かりましたよ。明日はもう少し楽にお尻が上がるように、太ももの筋肉を動かす練習を一緒にやっていきましょうね」
このように「現状の肯定＋明日の予告」を伝えて終えるだけで、患者さんは「この先生に任せれば大丈夫だ」と安心し、翌日からのリハビリに前向きに取り組んでくれるようになります。
疾患領域別の初回チェックリストと「評価の後」の繋げ方
基本の4ステップが身についたら、よく担当する3つの疾患領域（運動器・脳血管・内部障害／廃用）ごとの最優先チェック項目も押さえておきましょう。
さらに、初回評価で得た情報をその後のカルテ入力や先輩への相談、自己学習へどう繋げるかも整理します。
運動器・脳血管・廃用症候群で「初日に絶対外せない」チェック項目
原疾患によって「初日に見落とすと危険なポイント」は異なります。
手元のメモ帳の表紙に、以下の3領域の要点を控えておくと情報収集と初回評価で迷いません。
【カルテ】術式、骨接合部の安定性、荷重制限（免荷・部分荷重・全荷重）、脱臼や再断裂の禁忌肢位
【ベッドサイド】創部の炎症所見（腫脹・熱感・発赤）、安静時痛と運動時痛の区別、患側への荷重量と疼痛回避動作
【カルテ】病巣部位と脳画像、血圧管理目標値（上限・下限）、発症からの経過と点滴ルート
【ベッドサイド】意識レベル（JCS/GCS）とバイタル変動、運動麻痺（BRS）と感覚障害の大枠、高次脳機能（失語・半側空間無視・注意障害）の有無
【カルテ】安静度、酸素投与量とSpO2下限基準、血液データ（Alb・Hb・CRP・BNP等）、水分出納や体重変化
【ベッドサイド】離床時の起立性低血圧や頻脈・SpO2低下の有無、呼吸苦（Borg指数）や倦怠感の主観的訴え、端座位・立位の耐久性
まずは自分の病棟や施設で一番多い疾患領域の型を1つ固めるだけでも、初日の動き方が見違えるほど落ち着きます。
初回評価の疑問を「SOAP記録・先輩への質問・学習」へ繋げる流れ
初期評価が終わったら、そこで見つけた「事実」と「疑問」を放置せず、次の3つのアクションへそのまま繋げましょう。
- 10分でSOAPカルテに残す：
- 今日観察した動作（O）と、なぜその動作が難しかったかの仮説（A）、明日以降に試す練習や追加評価（P）を短くセットで記録する
- 迷った点を3行で先輩に相談する：
- 「今日から担当した〇〇さんですが、立ち上がりで右膝痛が強く、大腿四頭筋の収縮不全か関節水腫か迷っています」と結論ファーストで聞く
- 原疾患と動作のつながりを動画・参考書で5分復習する：
- 患者さんを見た直後に参考書や臨床動画を確認し、2日目の評価項目を1つ決める
PTLab運営実際に患者さんを見た直後に5分だけ復習すると、「あの動きは参考書のこれだったのか！」と一気に知識が定着しますよ。
初回評価のあとに迷わない「SOAPカルテの10分入力テンプレ」「先輩への3行質問術」「統合と解釈の書き方」、そして臨床評価を動画や書籍で学ぶ方法は以下の記事で詳しく解説しています。
理学療法士1年目の初期評価・情報収集に関するよくある質問（FAQ）
- 初回介入の日に患者さんの痛みが強かったり、拒否があったりして評価できないときはどうすればいいですか？
-
無理に検査測定を進めず、「バイタル確認・安楽肢位の調整・信頼関係づくり」ができれば初日は十分です。
入院直後や術後早期は、痛みや環境変化による疲労で積極的な動作評価ができないことも珍しくありません。
その場合は「どんな姿勢なら痛みが軽いか」「バイタルと創部の状態はどうか」だけを観察して無理せず切り上げ、本格的な動作観察やROM・MMT測定は翌日以降に回しましょう。
- カルテの情報収集は、前日と当日の朝のどちらにやるのがいいですか？
-
前日の夕方に「原疾患と禁忌（5分）」だけ目を通し、当日の朝は「昨夜〜今朝のバイタルと看護記録（2分）」だけ確認するのが最も効率的です。
当日の朝にゼロからカルテを読もうとすると、他の患者さんのスケジュール確認と重なって焦りやすくなります。
前日の業務終了前に「明日の新患さんの原疾患・術式・荷重制限」だけメモしておき、翌朝は直近の体調変化だけをチェックする2段階に分けると朝の時間にも余裕が生まれます。
- 初期評価で動作を見ても、原因が筋力低下なのか可動域制限なのか見分けられません。
-
最初は1つに決め打ちせず、「怪しい候補を2つ挙げて、実際に触って確かめる」でまったく問題ありません。
1年目から動作を見ただけで一発で原因を特定できる人はいません。
たとえば「立ち上がりでお尻が上がらないのは、①膝の伸展筋力不足か、②足関節の背屈制限のどちらかかな？」と2つの候補を挙げ、実際にその2つだけを検査して答え合わせをする習慣をつければ、自然と動作を見る目が養われていきます。
まとめ：完璧な測定より「原疾患の理解と評価の型」で初回介入に余裕を作ろう
初めての担当患者さんの初期評価で緊張したり、時間が足りなくなったりするのは、あなたが患者さんに真剣に向き合っている証拠です。
しかし、すべてを初日に完璧に測ろうとする必要はありません。
学生時代の「全部測ってから考えるボトムアップ評価」を卒業し、原疾患と実際の動作から必要な検査だけを絞る「トップダウン評価」へ少しずつ切り替えていきましょう。
明日、新しい患者さんを担当するときは、まずポケットメモに「①原疾患と禁忌」「②入院前の生活」「③今日確かめたい疑問2つ」の3行だけを書いて、落ち着いてベッドサイドへ向かってみてください。
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